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长沙医保付费改革亮点解读:“结算式”变“预算式”

社保服务 2016-03-21 17:43:20
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长沙医保付费改革亮点解读:“结算式”变“预算式”

      长沙市召开“医疗保险付费方式改革动员暨培训会议”,宣布从2016年1月1日起,正式实施以病种分值为核心,以“总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算”为结算办法的医保总控体系;今年4月,医保付费方式改革将在该市全面启动。这预示着长沙市医保付费正实现从“结算式”向“预算式”、从“后付制”向“预付制”的根本性转变,成为湖南医保付费方式改革的“排头兵”。下面由北京代缴社保人人保小编为你介绍相关内容。


      据长沙市人社局局长文丽霞介绍,早在2000年,长沙市就启动了职工医保制度改革,主要实施按项目付费的方式。多年以来,医保制度在保障人民群众医 疗需求的同时,也面临医疗费用持续增长、基金累计结余支撑水平持续偏低、医保基金将面临支付缺口等问题。实施总控付费方式改革,是解决当前医保困境的核心 举措,是大势所趋。此次长沙市医保付费方式改革,有哪些亮点呢?


解读


亮点一:病种分值支付有望推进分级诊疗


何谓病种分值支付?即根据各病种之间所需基金支出平均值的比例关系,得出相应的病种分值,以此作为医保和医疗机构结算的支付依据。


长沙市医保局根据医保费用的历史数据,经过专家反复论证,制定了《长沙市医疗保险病种分值表》,统一病种分值,收治病种越难,得分越高,基金支付额也越高,反之则越低,促使上级医院主动减少普通患者的收治量,转而增收重病患者,普通患者得以向下级医院流动,促进形成分级诊疗格局。


亮点二:“结算式”变“预算式”、“后付制”变“预付制”


在费用结算办法上,以年度职工和城乡居民医保基金预算总收入为总量范围,提取风险储备金后,按基金支出科目进行额度分配,确定当年的总控基金支出额;每月月初,根据上一年度月均基金支出情况,预拨本月的医疗费用,年底根据考核结果及基金实际收入进行年度决算。


这是长沙市医保从“结算式”向“预算式”、从“后付制”向“预付制”转变的重要一步,有利于医疗机构自身发展,也有利于医保基金的预决算管理,提升医保精细化管理水平。


亮点三:单列病例管理力保参保人合理治疗 


总控付费方式不是片面地追求费用低额度、基金低支出,对病情复杂、治疗难度大、基金支出高的病例,实行单列病例管理,按项目付费,最大程度地保证参保人员合理的医疗需求,保证医疗机构合理的经营收入。


亮点四:实施政府考核奖励


由政府支持,建立奖励机制,对医保工作执行到位、考核优秀的医疗机构,给予一定的物质奖励,充分调动医疗机构的积极性和主动性。


亮点五:用考核指标间接给参保人“减负”


年终考核指标上,长沙市人社局从人社部制定的总控考核指标中选取了三项,分别是再入院率、次均住院医疗费用增长率及实际报销比例。据介绍,这三个指 标具有内在的逻辑关系,能较为全面、客观地反映医疗机构在医疗服务和医疗费用方面的指标异常变化。考核指标与年度病种分值总分挂钩,直接关系医疗机构的年 度决算金额,促使医疗机构提升服务质量,合理控制医疗费用,降低参保人员自付金额。


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