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兰州居民医保异地就医新规定

发布时间:2018-03-13 14:32:58    来源:人人保   编辑:人人保

  城镇职工到外地出差或探亲发生疾病医疗费用怎么报销?异地安置和转外就医的医疗费用怎么报销?急诊、急救病种具体包括几类?兰州市城镇职工基本医疗保险转诊医疗机构都是哪几家?《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》(以下简称《规定》),对包括以上问题的各类情形做了详细规定。

  《规定》明确,出差探亲是指参保城镇职工因公外出、探亲、旅游期间等因急诊、急救需住院治疗。

  急诊、急救病种参考范围:

  一、唿吸系统疾病:急性肺炎或急性间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性恶化、张力性气胸、急性哮喘、支气管扩张伴大咯血、肺癌伴大咯血或唿吸困难、肺栓塞;

  二、循环系统疾病:急性左心不全、严重心律失常(阵发性室上速、急性房颤及反复发作房颤、心房扑动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、尖端扭转型室速、心室颤动、心脏骤停)、急性心肌梗塞、高血压危象;

  三、消化系统疾病:消化道出血(呕血、便血、血便或黑便)、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、胆囊或胆管穿孔、嵌顿性疝或绞窄性疝、直肠脱垂;

  四、代谢疾病:糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症性昏迷;

  五、神经系统疾病:脑出血或蛛网膜下腔出血、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫(大发作、持续状态)、颅内占位性病变伴发脑疝;

  六、泌尿性疾病:急性肾功能衰竭、急性尿潴留;

  七、患者生命体征出现危、重、急现象,需急诊抢救治疗的疾病。

  2符合三种条件之一可转外就医

  转外就医是指参保城镇职工经兰州市医保经办机构确定的医疗机构诊断后,符合下列条件之一,需转往本行政区域外公立医疗机构住院治疗:

  (一)多次检查会诊,仍不能明确诊断的疑难病症患者;

  (二)因病情需要做某项检查和治疗而兰州市定点医疗机构无此项业务的;

  (三)病情严重有必要转院抢救的患者。

  兰州市城镇职工基本医疗保险转诊医疗机构:1.甘肃省人民医院;2.兰州大学第一医院;3.兰州大学第二医院;4.兰州军区兰州总医院;5.甘肃省肿瘤医院;6.甘肃省妇幼保健院;7.甘肃省中医院;8.兰州市第一人民医院;9.兰州市第二人民医院(限肝病);10.兰州市第三人民医院(限精神类疾病);11.兰州市肺科医院(限传染病)。

  3申办流程:转外就医由具有转诊资格的医疗机构经办

  参保城镇职工原则上不转往本行政区域外公立医疗机构就医,确需转往本行政区域外公立医疗机构就医,由具有转诊资格的医疗机构经办。

  具体流程:转诊医疗机构检查诊断或治疗后,由经治医师(副高级以上职称)填写《兰州市城镇职工基本医疗保险参保人员转外就医申请表》,说明转外就医理由,科室主任签字同意,经该医疗机构医保办审核登记签章后,患者即可转外就医。

  兰州市医保经办机构组织相关专业医学专家,对定点医疗机构转外就医情况进行审定,并将符合规定的转诊人员备案至异地就医直接结算平台,通过异地就医直接结算平台结算。急诊情况可先办理转诊转院手续,转出医疗机构在三个工作日内向市医保经办机构提供资料进行审定并办理异地就医备案工作。

  4医疗费用审核结算:转外就医医疗费用先个人自付10%

  《规定》明确,异地安置人员在非异地就医直接结算定点医疗机构住院治疗的,或因故无法实现直接结算的,住院医疗费用先由本人垫付,治疗结束后凭就诊医疗机构的收费票据、等级证明、费用汇总清单、住院病历复印件(加盖医院公章)、《兰州市城镇职工基本医疗保险转外就医申请表》(限办理转外就医的参保人员)以及本人社会保障卡到县(区)医保经办机构审核结算。

  符合异地备案手续的,异地住院医疗费用按《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)相关规定执行。符合医保支付范围的医疗费用,按下列类别和比例报销。

  (一)异地安置医疗费用。办理异地安置备案的参保城镇职工,住院医疗费用按兰州市城镇职工参保有关规定报销。

  (二)转外就医医疗费用。经批准符合转外就医并办理了异地备案手续的,参保城镇职工先个人自付10%,其余90%按兰州市医保相关规定报销。

  (三)出差、探亲等医疗费用。符合急诊急救范围的医疗费用,按城镇职工医保相关规定报销。

  (四)不属于上述三种情况而产生的异地住院医疗费用,经市医保经办机构审定后,先个人自付30%,剩余部分按照兰州市三级甲等医疗机构医保报销相关标准、比例给予报销。

  5转诊医疗:原则上只限转一家三级以上定点医疗机构

  转外就医原则上只限转一家三级以上综合(或专科)定点医疗机构,如需转往第二家医疗机构的,需有第一家转入医疗机构出具转诊证明。转外就医治疗时限一般为1个月,最长不超过3个月。因治疗需要,超过3个月的,必须有转入医疗机构出具相关证明(如因病情需要属于完整治疗体系的,可适当延长)。转外就医审批通过后,本着处理问题连续性的原则,凡属一个完整治疗体系的转外就医费用,均给予转外结算处理。

  6就医人员:延期最长不能超过3个月

  参保城镇职工办理转外就医手续后,需要到市医保经办机构办理备案手续,1月内必须前往异地就医,若超过期限须到转诊医疗机构办理延期手续,延期最长不能超过3个月,延期满后仍未转外就医的,须重新办理转诊审批手续。

  参保城镇职工异地住院医疗费用,已经办理了异地备案手续,并且所住医疗机构为异地直接结算的定点医疗机构的,可以直接结算。在非异地就医直接结算定点医疗机构就医,或因故无法实现直接结算的医疗费用,应在出院之日起3个月内(因就医医疗机构未及时提供报销材料等特殊情况不超过12个月)到医保经办机构审核报销,逾期不予报销。

  参保城镇职工异地安置期间《社会保障卡》不能在本市定点医疗机构、定点零售药店使用。

  7争议处理:有异议应在1月内提出复审申请

  转诊医疗机构、异地就医参保城镇职工对市医保经办机构审定结果如有异议,应在1月内向市医保经办机构提出复审申请。市医保经办机构收到复审相关资料后,提交异地就医复审小组研究讨论,在20个工作日内作出答复,复审结论为最终结果。

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