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中山医疗保险门诊特定病种和特殊病种管理办法公布

2018-03-15 00:00:00

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人人保报道：昨日中山市社会医疗保险门诊特定病种和特殊病种管理办法（征求意见稿）（下称《办法》）向社会公布，《办法》适用于患特定病种的基本医疗保险参保人和患特殊病种的补充医疗保险参保人。据了解，各特殊病种的年度最高支付限额执行标准分别为8000元、12000元和35000元。其中，丙型肝炎门诊统筹年度累计支付限额为35000元。

需到定点医疗机构办认定手续

据了解，《办法》自2018年7月1日起施行，有效期5年。3月25日前，民众可通过发送电子邮件和来函形式提出意见和建议。

据了解，基本医疗保险参保人患特定病种范围内的疾病或补充医疗保险参保人患特殊病种范围内的疾病，可到具有认定资格的定点医疗机构责任医师处办理特定（特殊）病种认定手续。其中，丙型肝炎和肺结核由中山市第二人民医院负责认定，重性精神疾病由中山市第三人民医院负责认定。

市社会保险经办机构不定期组织医疗保险专家对已登记的特定病种和特殊病种参保人的有关资料和诊治情况进行复核，符合特定（特殊）病种认定标准的，参保人继续按规定享受费用报或统筹待遇；不符合特定（特殊）病种认定标准的参保人，自下一社保年度起，停止享受费用报销或统筹待遇。

《办法》规定，各特殊病种的年度最高支付限额执行标准为：糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、高血压病二期以上（含二期）、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎门诊统筹年度累计支付限额为8000元；地中海贫血、肾病综合征、肝硬化、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透析治疗）、各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎门诊统筹年度累计支付限额为12000元；丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）门诊统筹年度累计支付限额为35000元。

已登记参保人员可直接结算

据了解，已登记特定（特殊）病种的参保人，在市内定点医疗机构门诊就医时，可直接用本人社会保障卡结算门诊医疗费用。其中个人支付部分先用个人医疗账户资金，无个人医疗账户或个人医疗账户余额不足部分由参保人与定点医疗机构直接进行结算;统筹基金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

参保人因特殊情况不能用本人社会保障卡结算的，先由参保人垫付医疗费用，原则上在就诊后1年内持门诊专用病历、电脑打印的医疗费用明细清单、财税部门统一监制的医疗收费票据原件、社会保障卡、身份证、指定的银行存折等有关资料，到市社会保险经办机构办理报销手续。

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