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当前位置:人人保>>社保常识>>人人保:生育保险与医疗保险合并?

人人保:生育保险与医疗保险合并?

发布时间:2016-05-13 10:31:29    来源:人人保   编辑:人人保

人人保小编最近从中国劳动保障报看到了一篇名为《关于生育保险与基本医保合并实施的思考》的文章,内容主要围绕生育保险与医疗保险合并的必要性以及组建新型基本医疗(生育)保险的基本路径两个方面进行了详细的分析。以下是文章详细内容:

我国“十三五”规划纲要提出,“将生育保险和基本医疗保险合并实施。”追溯我国社会保障制度发展历史,1994年劳动部制订《企业职工生育保险试行办法》,1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,直至20117月《中华人民共和国社会保险法》实施,基本医疗保险和生育保险同时上升到国家法律形式。

世界上绝大多数国家并未将生育保险列为独立险种,而是将其与医疗保险合并管理。1883年德国颁布《疾病保险法》,生育保险就是作为疾病保险的一部分。我国在城镇职工中未建立普遍性的医疗保险之前,先行建立涵盖企业职工的生育保险也是合乎逻辑的选择。

生育保险与医疗保险之间有着十分紧密的联系和共性,二者合并十分必要。

第一,生育属于医疗范畴。生育过程与医疗卫生服务密不可分,期间都需要门诊、住院,也都需要检查、手术、护理、药物、治疗等服务,生育医疗费用广义上属于医疗范畴,与医疗保险待遇有很强的相似性。在保险结算实际业务中,一些费用如生育并发症等,难以确定费用的归属,人为地增加业务管理难度。

第二,合并将使风险得以分散和互补。生育保险待遇享受者一般是年轻的育龄人员,而医疗保险年轻的参保者享受相对较少,大龄参保者享受相对较多,在缴费期涵盖整个职业生涯的情况下,二者合并可使不同年龄参保者的风险保障相对均衡,减轻因险种分设而产生的不同年龄参保者的不公平感。

第三,可以将更多人群纳入生育保障。现行规定中,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,不属于生育保险参保对象。合并实施后,可将这部分人员同时覆盖,扩大生育保险保障范围。2015年末,全国基本医疗参保职工21362万人,而生育保险仅17769万人,二者相差3593万人。

第四,降低管理难度和成本。尽管各地在行政和经办机构上很少按险种分设,但在政策和经办上无疑增加了工作量和管理难度,如在政策制订、信息反馈、协议机构管理等方面,以及在经办业务中参保登记、征缴、支付、财务、统计、稽核等环节,以及彼此之间业务协调的工作量均大幅增长。险种合并可以从根本上解决这一问题,并同时简化参保缴费和结算手续,方便协议机构和参保人员费用支付结算。

第五,基金合并统筹使用,将会起到平衡基金支撑能力的作用,不同地区可根据条件适当降低单位费率,在一定程度上减轻用人单位缴费负担。

基于国内生育和基本医疗保险的管理现状,参考国外一些通行做法,我们提出以城镇职工基本医疗保险为基础,将生育保险完整纳入,组建新型基本医疗(生育)保险的基本路径,具体内容包括以下5个方面:

1.统一参保范围

目前,两项保险参保对象均包括了各类用人单位,包括企业、机关事业单位和其他社团组织。但是,无雇工的个体工商户及各类灵活就业人员等未在生育保险参保范围之列。考虑到我国让人人享有社会保障的总目标,生育保险也应覆盖到全体城镇劳动就业人口。生育保险的未参保人群大多属于劳动收入较低者,将其纳入,让他们也拥有生育安全保障预期,既体现社会公平,又利于社会经济和人口发展。

2.统一缴费

原两险缴费基数只取其一,采用基本医疗保险缴费基数。原两险费率,则合并调整为基本医疗(生育)保险费率,2014年全国基本医疗综合费率8.9%(单位和个人缴费之和),生育费率0.7%(只有单位缴费,2015年下调至0.5%),合并后不超过9.4%。重新厘定费率,短期内应区别对待:基本医疗和生育收支平衡且结余不大的地区,两险单位费率可简单相加;结余较多的地区,合并后以基本医疗费率为主,适当削减原生育保险费率,减轻用人单位负担;原无雇工个体工商户及各类灵活就业人员应以原医疗保险费率直接纳入新的医疗(生育)保险,不再增加负担。未来应该从制度上对筹资方式进行规范,通过建立精算数学模型,对两险合并后的基金收支余情况进行全面测算和精算分析,基于制度公平可持续的运行目标,建立新的、合理的、统一的缴费筹资模式。

3.统一支付

两险合并后形成统一的统筹基金,支付原基本医疗和生育保险各项待遇。原“三目录”“两定点”的调整均应以医疗保险为基础,目录主要增加部分生育保险需要的药品和诊疗服务,协议机构则增加部分产前检查和助产医疗机构。由于实行参保缴费制,特定人群一生中存在生育1-2次的必然性和可确定性,建议取消享受生育待遇的等待期,可与城镇职工医疗保险相一致,即参保缴费当月即可享受待遇。

原生育保险待遇主要包括医疗费和生育津贴两部分,以2014年为例,全国生育保险支出368亿元,其中医疗费支出98亿元,仅占26.6%,生育津贴支出255亿元,占69.3%,可见支出主体是生育津贴。其中医疗费支出包括产前检查、生育医疗、新生儿护理、计划生育手术等费用,完全可以纳入原医疗保险支付管理,生育保险支付方式上的定额法、限额法和按项目付费,则可归并为单病种和项目付费管理。支付途径则完全借鉴现有医疗保险的成熟结算体系,住院和门诊均通过社会保障卡即时结算。生育津贴支付,则按国家和地方规定的产假天数核定,标准建议按照本人上年度或最近缴费基数确定。尽管《社会保险法》规定,按照用人单位上年度职工月平均工资计发津贴,但是由于生育人群年龄相对较低,工资也较低,单位平均工资大多高于本人工资,而按个人缴费基数核定津贴,原理是体现保险的补偿原则(国际劳工组织也建议津贴补偿标准尽可能提高至但不超过本人工资的100%)。津贴发放方式可通过个人社会化发放,直接发至个人社会保障卡,发放情况同时告知用人单位,目的是保障育龄妇女合法权益,同时避免由用人单位发放可能产生的不及时、不足额等弊端。

4.统一管理

统一管理涉及经办机构、用人单位和协议医药机构。对经办机构,原两险相关科室和人员统一调配使用,业务经办手续由两险简化为一险,各业务经办管理环节的原始单证报表和会计统计等业务报表报告等归并合一。用人单位的参保缴费和协议医药机构的费用结算手续也同步简化。由于政策法规出台和经办信息系统设计开发需要一定程序和时间,同时考虑数据历史年度的连续性和可比性,建议合并管理的起始时间为11日。

5.修订法律法规

《社会保险法》、部门规章和地方相关法规均需按法定程序修改通过,从法律源头上保障制度改革的顺利进行。